……………………………………
pieczęć lub oznaczenie wykonawcy
OŚWIADCZENIE  O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART.24 UST. 1 PKT. 23
	Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na :
„Dostawy worków do segregacji odpadów”
ja(my) niżej podpisany(i), reprezentując(y) firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony(eni) na piśmie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy
* oświadczamy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
* oświadczamy, że nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z żadnym z podmiotów, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
*oświadczamy, że należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, z poniżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa podmiotu	Adres	
1			
2			
3			
4			
*Uwaga – Niepotrzebne skreślić
(miejscowość) ………………………………,  dnia …………………………………

………………………………………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu
(podpis)
W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.